2026年4月16日，上海市公安局召开新闻发布会，通报了金山分局破获某中医门诊部“全员欺诈骗保”典型案件。
据报道，从2023年1月起，该门诊部以“免费诊疗”为诱饵，在无实际诊疗及购药的情况下刷医保卡。在高额提成诱惑下，所有坐诊医生都参与欺诈骗保，甚至连自己医保卡都拿来刷。
截至案发，该门诊部诈骗医保基金共计300余万元。32名犯罪嫌疑人因涉嫌诈骗罪被金山警方依法采取刑事强制措施，其中7名主要犯罪嫌疑人被金山区检察院批准逮捕。
众所周知，魔都不仅有钱，医保政策一直也是全国最好的，没有之一！
2023年，职工基本医疗保险基金收入2222.1亿元，基金支出1264.6亿元。当期结存957.5亿元，结余率43%，全国最高，累计结存5463亿元，也是全国第一。
如今，魔都医保真的撑不住了！
2024年，职工基本医疗保险基金收入2048.5亿元，基金支出1545.2亿元，当期结存503.3亿元，结存资金几近腰斩，结余率仅不到25%，年末滚存结余5966.8亿元。
2025年，职工基本医疗保险基金收入2102.6亿元，基金支出1598.4亿元，当期结存504.2亿元，结余率不到24%，年末滚存结余6471亿元（魔都医保结算年度为每年7月1日至次年6月30日，2025年数据均为预计）。
正因此，自2023年起，无论是公立医院还是民营医保定点机构，无论是城保还是居保，只要医疗机构医保实际结算超出全年预定额度，超出部分就都无法100%兑现。这还是在不考虑医保违规的前提下。
近二十年来，魔都民营医疗要想拿医保定点资质很难，拿到医保资质了，冲额度也难。
只要你有一年医保额突破360万这个边界线，医保局就给你定额度，一旦额度冲不上去，后面想做大盘子就难了。
懂行的投资人，在收购魔都中医、康复、护理和综合类医疗机构时，一要有医保定点，二要有医保额度，额度过低的标的不值钱。
在魔都，千方百计拿到医保门票的民营医疗，正面临着两难困境，一边是医保超额了拿不回钱，一边是新批医保机构额度上不去。
这就造成了“各路玩家、各显神通”的诡异局面。有些医疗机构甚至不惜铤而走险，采取欺诈骗保等违法违规手段。
以相对好拿医保定点资质的中医门诊部为例，现在不只是医保定点资质和医保额度限制问题，还有一个中药饮片集采问题。
2025年4月，首批中药饮片全国集采落地执行，覆盖45个品种；2026年4月，发布第二批中药饮片集采征求意见稿，拟纳入41个品种。
中药饮片的集采豁免保护期结束了，魔都医保定点的民营中医医院、门诊部和综合医院中医科的利润空间将急剧下降。
据“健闻咨询”报道，2024年7月26日开始，中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿作为第一批商保公司，与魔都瑞金、中山、华山、华东、肺科、一妇婴、长海、儿科、新华、九院、十院、龙华等首批12家公立三甲医院正式开始“医保+商保”直赔运行。
魔都公立三甲医院开始商保直赔，既是商保进军的号角，也是医保萎靡的信号！
我们再来看下经济发达的江苏，医保结余率居然和东三省一起垫底，均低于10%。
2023年，江苏职工基本医疗保险基金收入1874亿元（全国第四）、基金支出1789亿元（全国第一），结余85亿元，结余率只有4.5%，全国倒数第二，结余率仅高于黑龙江（0.99%），低于辽宁（8%）和吉林（9.7%）。
2024年9月，无锡某民营医院欺诈骗保案发，引发全国广泛关注。
据国家医保局通报显示，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元。
其中，以勾结中介或免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元。
案发后，该院法定代表人、院长等15名涉案人员被公安机关依法采取刑事强制措施。
2024年10月，该院被无锡市医保局处以罚款5895.8万元，被无锡市卫健委吊销医疗机构执业许可证。
2024年，江苏职工基本医疗保险基金收入2104.03亿元，基金支出1913.86亿元，结余190.17亿元，结余率9%。
可预见的是，医保结余率骤降的魔都，民营医疗必定还会爆出欺诈骗保大案要案。
尤其是康复医院、中医医院和门诊部、护理院、眼科医院、口腔医院和综合医院（口腔科、康复科、中医科、老年护理等高危科室）都可能成为案发主角。
出来混，迟早要还的！"